2015年5月13日上午8:45左右，中国石化第二化学事业部上海高桥分公司发生中毒窒息事故，造成两人死亡。
根据《安全生产事故报告和处理条例》（国务院令第493号）和《上海市关于实施《安全生产事故报告和处理条例》的若干规定》 “（上海复[2009] 12号），市安全监察局，市监察局，市工会联合会，市公安局浦东分局也邀请市检察院参加。组成事故调查小组，调查小组通过现场调查，调查 取证，综合分析等方法找出事故的原因，确定事故的性质，并提出建议负责处理与事故有关的单位和人员以及事故预防和纠正措施的建议。调查的情况现报告如下：
一、基本信息
（[一）事故相关单位的情况
1.中国石化上海高桥分公司（以下简称高桥分公司），负责人：侯小明，营业地点：浦东新区浦东大道3000号，经营范围：代理母公司的相关业务。
2.上海浦东高东建筑安装工程有限公司（以下简称“高东公司”），法定代表人：徐霞，住所地：浦东新区高东工业园高翔环路301号，业务范围：化工石油工程，房屋建设工程总承包，市政公共工程建设等。
（二）其他情况
高桥分公司将以2015年的形式向上海高捷捷特石化工程建设有限公司移交2015年设备检查与维护，紧急维修，大型机组检查与维修，设备临时停工以及紧急维修项目。合同。上海高桥介派克石化工程建设有限公司以合同形式将零星的维修工作移交给了高东公司。
二、突发事件情况
（[一）事故的背景
1. ME721-A设备状况
该事故发生在高桥分公司第二化工局二号苯酚丙酮工厂。该工厂于2015年4月根据高桥分公司于2015年4月制定的《 10万吨/年苯丙酮丙酮停产计划》实施。11日上午8:30停止了工作，以清理精馏塔并消除缺陷。
ME721-A是2号苯酚丙酮工厂中氧化尾气催化系统的催化反应器。该催化反应器的主要功能是使用贵金属催化剂在更高的温度下催化并将有机物氧化为二氧化碳和水。在该设备的关闭计划中，ME721-A设备不参与维护。
2.沙井打开情况
在2号苯酚丙酮工厂关闭之前，第二化学工业部苯酚丙酮工厂负责人鲍胜涛，生产管理团队副负责人周国伟上海侦探查外遇，苯酚工厂运营商卢仕婷经讨论后，决定与5月12日，要求催化剂供应商上海东华环境有限公司派遣人员到现场，观察催化剂的状态。催化剂通过设备检修孔。
5月5日，设备助理高明发布了“检查与维护项目单”（工作订单号20004783 7），包括拆卸和组装ME721（ME721-A）DN600井盖）。设备管理团队负责人魏伟表示同意。
5月12日上午，高明为完成对催化剂的检查，签发了工作票（编号042693 8）），带领高东公司有关人员进行了井口的清理。 ME721-A设备。操作过程中，未按照“检查与维修项目清单”的要求竖立脚手架。
3.氮气阀情况
5月12日上午，卢石庭要求主操作员当天在主手术室通过DCS系统关闭氮气电磁阀，但他没有去现场确认关闭。当场阀门。
由于设备中尾气冷凝器出口温度的升高，在5月12日23:03左右，DCS系统中的I-19互锁被触发，氮气电磁阀自动打开。
4.其他情况
5月12日10:30左右，催化剂供应商上海东华环境有限公司派员到现场检查ME721-A设备中的催化剂。向鲍胜涛报告检查时，建议设备底部留有白色钠盐，建议将其除去。包胜涛参加单位组织的体格检查时，在上午移交会议上，很明显，卢世廷临时负责2＃苯酚丙酮装置的检查和维护。在大约13:00离开之前，他通过电话告诉潘丽芳有关去除钠盐的信息。当天晚上15:00左右，潘立芳安排高明在办公室将设备底部的钠盐去除。
（二）事件发生了
5月13日上午8:30左右，高明发现氧化操作员罗向荣签发了设备维修工单（编号040346 7）），工作内容为“ ME721（ME721-A）沙井”。罗向荣和2号＃苯酚丙酮装置值班负责人周云没有到现场确认，在检查了危害识别和安全措施栏后签署并签发了工作票。
