宁波市私家侦探：宁波科源精细化工有限公司“10.12”接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查和调查处理规定》和《北仑区关于报告和调查处理北仑区安全生产事故的若干规定》，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安局、区总工会、青芝化工园区管理服务中心相关负责人员组成的事故调查组，并邀请区监委参与事故调查。 事故调查组坚持“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、讲求实效”的原则。 事故调查组通过现场检查、调查取证、资料查阅、人员询问、检测鉴定等方式，查清了事故原因、经过、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。 现将事故调查通报如下：
一、事故发生单位概况
（一）事故单位情况
宁波科源精细化工有限公司（以下简称“科源公司”，原注册为宁波科源塑料有限公司、宁波科源精细化工有限公司），成立于2007年4月26日，注册资本67753.25万元。 拥有浙江省应急管理部门颁发的《安全生产许可证》，编号：（ZJ）WH安旭证字[2020]-B-1746宁波本地调查公司，有效期为2020年3月25日至2023年3月24日。
（二）涉案设备情况
科源公司10万吨/年变压器油装置设计单位为安徽华东化学制药工程有限公司，施工单位为江苏威达建设有限公司，监理单位为宁波华光建设监理有限公司。该装置已于2018年1月15日中旬移交，但芳烃吸附装置尚未启动，事故发生时仍处于闲置状态。
事发地点为10万吨/年变压器油厂区芳烃吸附装置非芳烃分离塔（T-75204）四层环形操作平台。 飞芳分离塔（T-75204）高41.2m，有6个操作平台，其中二层平台高7.4m，三层平台高16m，四层平台高22.4m。 每个平台呈扇形或环形。 事故发生的四层操作平台宽1.2米。 由数块Q235十字花纹钢板焊接而成，底部采用径向角钢焊接支撑。
据现场调查，芳烃吸附装置的工作平台、梯子、护栏、法兰等部位存在大面积腐蚀。 事故涉及的非芳烃分离塔（T-75204）的操作平台腐蚀尤为严重。 一些地方还有水，腐蚀程度从下到上不断加重。 高层平台的某些部分已被穿孔。
为查清事故原因，调查组委托宁波市产品与食品质量检验研究院对涉事非芳烃分离塔（T-75204）二层操作平台5处处的油膜厚度进行了检查，其中面漆涂层完好。 根据检测单位出具的《检验报告》（HGW20213255）结果显示，五点面漆油膜厚度均小于150μm，低于设计标准。
二、事故及救援情况
2021年7月起，科源公司将逐步开展全厂管道标线及补充工作。 其中，10万吨/年变压器油机组作业区管道标识补充工作将由首次作业负责。
2021年10月11日，作业一接到公司调度单宁波科源精细化工有限公司“10.12”普通高处坠落事故调查报告，要求对非芳烃分离塔补充喷涂管道标志和色环。 根据指示，一号作业四班副班长李国辉安排值班人员于10月12日开始喷洒作业。下午15时30分左右，四班现场作业人员刘庆东、陶燕按照李国辉的安排，前往飞芳分离塔（T-75204）分四点开展喷洒作业。 15时50分，刘某和陶某在四楼作业平台完成第二个点的喷洒工作，出发前往下一个点。 当两人一前一后走到平台东南侧时，脚下的钢板掉了下来。 刘庆东跌落到三楼操作平台，陶艳跌落到二楼操作平台。 附近的李国辉听到撞击声，立即跑上二楼操作平台。 陶岩躺在格栅上，头盔脱落，口鼻流血，昏迷不醒。 李国辉立即通过对讲机呼叫内部接线员。 生产技术部派出的文振祥通过内部接线员得知事故情况后，立即拨打了120，并通知了安全环保部副经理于元杰； 16时10分左右，救护车到达事故现场，将陶艳、刘庆东送往北仑第三人民医院。 当晚，陶燕被转往中国科学院大学宁波华美医院，刘庆东被转往宁波市第六医院。 10月15日，医院宣布陶燕经抢救无效死亡。 10月23日宁波情人取证调查，刘庆东出院。
